Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения
"Мурманская городская детская поликлиника № 4"
183014,г.Мурманск,ул.Бочкова,д.1
e-mail: detpolic4@yandex.ru
Колл - центр: тел. 52-00-87
Платные услуги: тел. 207-166


Об учреждении

Контакты

Информация о специалистах

222

 Платные услуги

Информаця для пациентов 1

врач

Доступная среда

Карта сайта

Карта сайта

 

Приложение № 1 к методическим рекомендациям

по реализации положений Федерального закона

от 27.07.2006 г. № 152 «О персональных данных».

 

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

 

Я,________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный (ая) по адресу____________________________________________

(адрес регистрации)

Паспорт: серия_______ №________, выдан «_____»_______________ ______________ г.

__________________________________________________________________________

(название органа, выдавшего паспорт)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю своё согласие на обработку ГОБУЗ «Мурманская городская детская поликлинника № 4», город Мурманск, ул. Бочкова, дом 1, (далее - Оператор) моих персональных данных, данных моего ребёнка (нужное подчеркнуть)________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)

включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета й Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

 Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моих персональных данных с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «_____» ________________20___г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

 

_______________________/___________________________(подпись/расшифровка подписи)